Analyse de la décision du Tribunal fédéral du 30.10.2014 (4A_294 / 2014) sur les réticences | Meilleure assurance protection juridique

1. Fait et sentence

X souffrait de varices et a été visité par un spécialiste qui lui a conseillé de subir une intervention chirurgicale. X a ensuite demandé à être inclus dans l'assurance complémentaire et a indiqué dans sa proposition d'assurance qu'il n'avait pas suivi de traitement médical au cours des cinq dernières années. Peu de temps après, il a envoyé la facture de l'enquête au spécialiste de l'assurance de base. Bien qu'il s'agisse de deux sociétés juridiquement séparées, l'assurance de base et l'assurance complémentaire appartenaient au même groupe d'assurance.

L'assurance complémentaire a indiqué le contrat souhaité avec X. Mais quelques mois plus tard, lorsqu'elle a appris qu'une opération avait été effectuée, elle a voulu mettre fin au contrat en faisant appel de la réticence et en refusant de payer la transaction en question. L'assurance complémentaire prétend être une entreprise juridiquement distincte de l'assurance de base et que cette dernière ne serait même pas autorisée à lui transférer les données. Il ne pouvait donc pas être au courant des problèmes de varices.

Le 30 octobre 2014, la Cour fédérale a décidé qu'une assurance devait connaître toutes les informations pertinentes disponibles pour l'organisation. Il est vrai que X a manqué à son obligation de déclarer une assurance supplémentaire, mais dans le cas d’une organisation et d’une administration communes de l’assurance (même logo, même adresse et même numéro de téléphone, mêmes affiliés), il faut supposer que les documents fournis par un tiers des deux compagnies d’assurance sont également disponibles pour l’autre. Il n’est pas nécessaire de s’appuyer sur la situation juridique, mais sur la réalité.

2. Base légale

L'assurance complémentaire est une assurance privée et est soumise à l'autorité suédoise de surveillance des marchés financiers (FINMA). Dans le cas où l’assurance complémentaire est prête à admettre le demandeur, ce dernier détermine un contrat qui peut être attribué au droit privé. Pour enquêter sur la demande d'affiliation, l'assurance complémentaire peut déterminer la santé du fournisseur, respecter, en tant qu'assurance privée, la loi sur la protection des données en ce qui concerne la communication de données.

L'assurance, qui ressemble plutôt à une assurance de base, est un organisme fédéral et est soumise à la supervision du ministère de la Sécurité alimentaire. L'assurance de base doit admettre chaque promoteur indépendamment de son état de santé. Par conséquent, un examen des données relatives à l'état général de ce dernier sera irrecevable.

Conformément au principe inscrit dans la loi fédérale, tous les actes des organismes fédéraux doivent respecter le principe de la légalité. Les données de santé sont considérées comme dignes de protection et la communication doit être régie par une loi au sens formel. En principe, l’assurance maladie est soumise à une disposition légale. Une exception à ce principe, en particulier aux données, est prévue pour l’assurance de base à l’article 84a de la loi fédérale sur l’assurance maladie (KVG). Cependant, l'article ne spécifie pas les informations dans l'assurance supplémentaire, ni le fait de partager la même organisation avec l'assurance de base ne modifie cette circonstance. Une communication dans chaque cas sur la base d'une autorisation du déposant serait tout à fait concevable.

3. Évaluation basée sur la loi sur la protection des données

En effet, sur la base de la décision du gouvernement fédéral, l’assurance complémentaire d’un groupe d’assurances avec une organisation commune peut se sentir obligée de consulter toutes les données du professionnel de la santé pour les obtenir de l’assurance de base afin de régler une demande d’affiliation. La phrase suggère également qu'il est toujours possible d'échanger des données entre l'assurance complémentaire et l'assurance de base, quelle que soit la demande d'affiliation.

Dans son jugement, la Cour fédérale dépend des faits. Le fait que certaines compagnies d'assurance ne respectent pas les dispositions légales ne justifie pas, à notre avis, l'hypothèse d'une connaissance commune de tous les documents soumis.

Si l’assurance de base communique aux données d’assurance supplémentaires sur la santé du personnel de santé en violation des principes constitutionnels, elle contribue à affaiblir le droit fondamental à l’autodétermination en matière d’information, c’est-à-dire le droit de la personne concernée de décider qui communiquera avec vos données, en particulier. qui est protégé par le secret.

La Cour fédérale autorise l’association de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire d’un même groupe d’assurances, mais ne doute pas que les deux sociétés d’assurance soient séparées. Pour qu'une assurance de base et une assurance complémentaire puissent gérer une base de données commune et accéder à toutes les données de la seconde assurance, il serait nécessaire de modifier la loi sur l'assurance maladie. Cependant, une telle modification de la loi en faveur d’une assurance supplémentaire n’est pas présumée. L'objectif du syndicat est plutôt de renforcer la séparation des deux compagnies d'assurance. (voir 4. Avez-vous besoin d'intervenir).

4. Besoin d'intervenir

Il convient de noter que, dans sa demande d’affiliation, X avait autorisé l’assurance supplémentaire à obtenir des informations médicales à son sujet auprès d’autres compagnies d’assurance du même groupe d’assurances. La loi fédérale partait de cette hypothèse et estimait que l’assurance aurait dû connaître toutes les informations pertinentes adressées à l’organisation.

Le Conseil fédéral reconnaît depuis longtemps le problème du flux de données entre l'assurance de base et l'assurance complémentaire et, le 20 septembre 2013, a envoyé son propre "KVG" au Parlement. Compensation des risques; Séparation de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire "lorsque les compagnies d’assurance sont tenues de prendre des mesures pour garantir que ni l’assurance supplémentaire ni l’assurance de base n’ont accès à des données qui ne leur sont pas destinées, ce qui vise à réduire les risques non souhaités dans l’assurance de base. Des décisions de conception sont actuellement prises par le Parlement.

Statut: 9/9/2015

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